Частковий кальциноз стінок черевної аорти

Реферати українською

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НА ТЕМУ: Аневризма черевної частини аорти

Аневризма черевної аорти - локальневибухание її стінки чи дифузійна збільшення всієї аорти більш ніж 2 разу проти нормою.

>Общепринятую нині резекцію аневризми звнутримешковим протезуванням виконали H.Javid ісоав в 1962 р. У нашій країні першу операцію зробивБ.В. Петровський в 1959 р. Серед аневризм аорти аневризми черевної частини аорти становлять більшість – 80%. Хвороба найчастіше обумовлена атеросклерозом, неспецифічнийаортоартериитом, специфічнимартериитом (сифіліс, рідше - ревматизм, туберкульоз, сальмонельозом). Описано аневризмимикотического походження. У зв'язку з уродженими захворюваннями аневризми виникають дуже рідко (>фиброзно-мишечная дисплазія). Окрему групу становлять хибні травматичні аневризми черевної аорти, стінка яких освічена сполучної тканиною. Нині основною причиною освіти аневризм черевної аорти є атеросклероз, який веде з ураженням м'язової оболонки -развиванетсялипоидоз,атероматоз з дистрофією і некрозомеластических і колагенових мембран.Морфологические дослідження свідчить про різке стоншеннямедии іадвентиции; а інтиму ж, стовщена і складається з атероматозних мас і бляшок. Стінку аневризми становить новостворена сполучна тканину, вистелений зсерединифибрином. Замість очікуваної організаціїтромботической маси виникає некроз на місці їїприлегания до стінки аневризми через погіршення харчування. Порушуєтьсяеластический каркас стінки.

>Травматические аневризми черевної аорти можуть спостерігатися при закритих травмах черевної порожнини чи хребта. Нерідкими єятрогенние аневризми – після реконструктивних операцій на черевної частини аорти, ангіографії ібалоннойдилатации.

>Расслаивающие аневризми черевного відділу аорти спостерігаються дуже рідко. Зазвичай розшарування починається у грудному відділі аорти, та був може поширюватися на черевної відділ.

Класифікація аневризм черевної аорти будується з урахуванням етіології, морфології, локалізації і клінічного течії захворювання (Покровський А.В., 1979).Аневризми поділяються по етіології так.

а)невоспалительние (атеросклеротичні, травматичні);

б) запальні (сифілітичні, приаорто-артериите).

По морфології аневризми діляться:

За формою намешковидние і дифузійні.

По локалізації аневризми черевного відділу аорти діляться:

I тип - аневризмапроксимального сегмента черевної аорти з залученнямвисцеральних гілок;

II тип - аневризмаинфраренального сегмента без залучення біфуркації;

III тип - аневризмуинфраренального сегмента з залученням біфуркації аорти іподвздошних артерій;

IV тип - тотальне поразка черевної аорти.

У 89% хворих аневризма локалізується винфраренальном сегменті черевної аорти (Покровський А. У., 1979).

По клінічного перебігу:

Перебіг аневризм черевної аорти постійно прогресуюче. За даними багатьох авторів, більшістьнеоперированних хворих помер у перші 12 року після встановлення діагнозу аневризми черевної аорти.

>Патогенез. Розвиток аневризм, на думку більшості дослідників, зумовлено насамперед дегенеративними чи запальними змінами стінки аорти. Велика частота локалізації аневризм в черевної частини аорти обумовлена цілою низкою чинників:

- різке зменшення кровотоку по черевної частини аорти, оскільки близько 23 від хвилинного обсягу крові надходить до внутрішніх органів, а 22% до нирок;

- порушення кровотоку поvasavasorum, що викликає дегенеративні інекротические зміни у стінці аорти з заміщенням її рубцевої тканиною;

- стала травматизація біфуркації аорти про найближчі кісткові освіти;

- біфуркація черевної аорти – ділянку, що постачають «відбита хвиля», що підвищуєгемодинамическую навантаження на стінку аорти і збільшується бічне тиск у цьому ділянці, водночас є підвищену периферичний опір в артеріях нижніх кінцівок.

>Неосложненние форми аневризми черевної частини аорти часто-густо протікають безсимптомно вдається виявити випадково при пальпації живота напрофилактичеких оглядах. Впровадження ультразвукових методів дослідження, у клініку сприяло більш частому виявленнябессимптомних форм.

Основним симптомом є тупі, ниючі біль у животі. Болі може бути постійними чи періодичними, вони локалізуються переважно у області пупка чи лівої половині живота. Болі нерідко тримають у поперекову, рідше впаховую області. Болі у животі зазвичай пов'язані зі збільшенням розміру аневризми і його тиском на нервові корінці спинного мозку і сплетіння взабрюшинном просторі. Проте болю - не обов'язковий симптом навіть за великий аневризмі. Деякі хворі відчувають посилену пульсацію у животі, іноді тяжкість чи розпирання, в інших внаслідок стискання на аневризм дванадцятипалої кишки можуть спостерігатися нудота, блювота, відрижка, здуття живота.

Під час огляду худих хворих на становищі лежачи помітні посилену пульсацію аневризми через черевну стінку. У верхньої половині живота зліва, визначається пульсуєплотноеластической консистенції, поганосмещающееся, безболіснеопухолевидное освіту. Слід враховувати, худих хворих можна легко пальпувати нормальну чиизвитую аорту, особливо в гіпертензії і девіації аорти.

При аускультації, зазвичай над на аневризмвислушиваетсясистолический шум.

Основними симптомами аневризми черевної аорти є біль у животі, пульсує освіту у черевної порожнини ісистолический шум з нього. Ряд синдромів побічно свідчить про аневризму черевної аорти.

1.Абдоминальний синдром розвивається при залученні у процесвисцеральних гілок аорти, при компресії нажелудок,12-перстную кишку і/або підшлункову залозу.

2. Урологічний синдром обумовлений зміщенням нирки, сечоводу і порушенням пасажу сечі.Компрессиятестикулярних артерій і вен нерідко викликає больовий симптомокомплекс в яєчках (можливий розвитокварикоцеле).

3.Ишиорадикулярний синдром пов'язані зсдавлением нервових корінців спинного мозку і/або компресією хребців.Беспокоят біль у поперековому відділі й нерідко розвиваються рухові розлади в нижніх кінцівках.

4. Синдром хронічної ішемії нижніх кінцівок пов'язані з залученням у процес артерій нижніх кінцівок.

>Ультразвуковое сканування у діагностиці аневризм черевної аорти ефективніше, ніж клінічний огляд, оглядова рентгенограма і навіть аортограма. При подовжньому і поперечному скануванні черевної порожнини не складно встановити розміри аорти, простежити за динамікою розвитку аневризми і відзначити її збільшення навіть у кілька міліметрів. Ніякої інший метод не надає таких можливостей. З допомогою ультразвукового сканування можна запідозрити розпад стінки аневризми і навіть початок розриву.УльтразвуковоеВ-сканирование дає можливість прозирнути навіть розшарування стінки аневризми чи його розрив, і навіть знайти аневризмиподзвдошних артерій можна побачити, наприклад, хибну аневризму анастомозу аорти з протезом.

При показаннях проводять внутрішньовеннупиелографию і ізотопнуренографию визначення функції нирок. Серед інструментальних методів велике значення має тут рентгенологічне дослідження: оглядова (>переднезадняя і бічна) рентгенографія органів черевної порожнини,ретропневмоперитонеум, за необхідності внутрішньовенна пієлографія.

При аневризмі черевної аорти нарентгенограмме можна знайти тіньаневризматического мішка і кальциноз його стінки. При аневризмі аорти може відзначатиузурация тіл поперекових хребців. Цей ознака краще виявляється в бічний проекції.

>Рентгеноконтрастное дослідження показано при аневризмі черевної аорти з підозрою до на поразкависцеральних гілок аорти.Аневризматический мішок часто міститьтромботическую масу, і тоді розміри аневризми поаортограмме здебільшого відповідають істинним розмірам. У разі нааортограмме черевна частина аорти часто виглядає майже нормальної, а уявлення про істинні розміри аневризми даютьпальпация, кальциноз стінок мішка нарентгенограмме, ізотопна ангіографія і ультразвукове дослідження.

Чим більшийаневризматическое поразка, тим вона краще виявляється з допомогою радіоізотопної ангіографії. Цей метод дає змоги виявити аневризмиподвздошних артерій.

При комп'ютерної томографії видно структура аневризми, їїнаружний івнутрений контури,тромботические є і ділянки розшарування.

Клінічна картина ускладнених аневризм черевної аорти характеризується насамперед вираженим больовим синдромом. У хворих на неповним розривом аневризми аорти відзначаються різкі болю без колапсу і наростаючою анемії. Болі може бути настільки сильними, що потрібно запровадження наркотиків. Біль локалізується у середині живота, частіше зліва іиррадиирует в поперек,паховую область і промежина. Під час обстеження хворого на черевної порожнини визначається пульсує освіту, з якоговислушиваетсясистолический шум. Якщо хворий спостерігався раніше, можна відзначити збільшення аневризми й поява хворобливості її за пальпації.

Неповний розрив аневризми з часом стає повним, особливо в гіпертензії. У зв'язку з цим така ускладнена форма аневризми черевної аорти служить показанням до негайної госпіталізації і терміновому оперативного втручання.

Розрив аневризми черевної аорти є закономірним результатом захворювання. Прорив аневризми черевної аорти можливий зазабрюшинное простір, черевну порожнину, дванадцятипалу кишку, нижню порожнисту вену, рідше у ліві ниркову вену. Найчастіше, у 65 - 85% хворих відбувається прорив узабрюшинное простір. З другого краю місці за частоті стоїть прорив у дванадцятипалу кишку (26%), третьому - у вільний черевну порожнину (14 - 23%).

Для розриву аневризми черевної аорти характерна тріада симптомів: болю, пульсує освіту у животі ігипотензия. Важкість стану хворих залежить від величини крововтрати. Важливим симптомом розриву є колапс різної тривалості. З'являються тахікардія, зниження АТ, анемія.

Клінічна картина розриву аневризми черевної аорти залежить насамперед з його локалізації.

Прорив аневризми взабрюшинное простір може протікати у два етапу: спочатку внаслідок розриву і кровотечі падає тиск, утворюються тромби, і це натампонаду розриву.Тампонада розриву і натомістьгипотензии тимчасово зупиняє кровотеча, стан хворого поліпшується: зменшуються болю, зникає тахікардія і підвищується АТ. Остаточний розрив аневризми зі смертельною кровотечею може настати через різні часові відтинки.

При дослідженні хворого живіт зазвичай м'який, хоча в деяких хворих буває його здуття. Симптомів роздратування очеревини при прорив аневризми взабрюшинное простір немає, хоча зрідка буває напруга черевної стінки. При пальпації в багатьох хворих відзначається пульсує хворобливе освіту у животі, з якоговислушиваетсясистолический шум. У частини хворих пальпувати таке утворення у животі вдасться. Якщо хворий спостерігався до розриву аневризми, то момент розриву пульсує освіту іноді не збільшується, а навпаки, зменшується у зв'язку з поширенням гематоми по заочеревинному простору. Контури аневризми стають нечіткими. При великому кровотечі взабрюшинное простір може з'явитися припухлість у лівій клубової області й гематома іноді спускається навіть у стегно. Однак вже пізній симптомсовершившегося розриву аневризми.

Іноді корчі в хворих на розривом аневризми черевної аорти порушується кровообіг в нижніх кінцівках зі своїми похолоданням, онімінням і зникненням пульсації периферичних артерій. Гостре порушення кровообігу нижніх кінцівок пов'язана зісдавлением гематомоюподвздошних артерій і натомістьгипотензии.

Проте в багатьох хворих через болю у животі чи попереку із нудотою і блювотою неправильно діагностується гостре захворювання органів черевної порожнини (апендицит, холецистит, панкреатит, тромбозмезентериальних судин, кишкова непрохідність чипрободная виразка шлунку тощо.) чи гостре урологічне захворювання (>почечнокаменная хвороба,паранефрит тощо.). При прорив аневризми взабрюшинное простір болю буваютьопоясивающими, що пов'язані з тиском величезноїзабрюшинной гематоми на нервові стовбури шахти та сплетіння. Вони можутьиррадиировать впаховую область, статеві органи. Іноді спостерігаютьсядизурические розлади як труднощі сечовипускання чи, навпаки, частих позивів щодо нього через стискання гематомою сечоводу чи сечового міхура. Інодіретроперитонеальний розрив дає картину кишкової непрохідності, що можна пояснитисдавлением судинбрижейкизабрюшинной гематомою.

Значно рідше спостерігається прорив аневризми в черевну порожнину, коли швидко розвиваються симптоми гострого кровотечі, в усіх хворих спостерігаються гострі біль у животі чи його посилення, нудота, блювота, важкий колапс. Під час огляду привертає увагу різка блідість хворого, холодний піт, здуття живота. При пальпації здебільшого виявляють напруга м'язів передній черевної стінки й хворобливе пульсує освіту, що може зменшуватися. При вислуховуванні з нього визначаєтьсясистолический шум. Нерідко можна виявити притуплення в бічних відділах черевної порожнини. АТ, зазвичай, низька, наростає анемія. У результаті гіпотонії зазвичай спостерігаютьсяолигурия чианурия.

При прорив аневризми у вільний черевну порожнину період від перших симптомів розриву на смерть хворого буває найкоротшим.

Діагностика захворювання звичайно потребує спеціальних досліджень.

Прорив аневризми до органів шлунково-кишкового тракту найчастіше відбувається у дванадцятипалу кишку, хоча описаний прорив аневризми в шлунок, петлю тонкого кишечника,подвздошную кишку.

Гостра раптова біль у животі, зазвичай, уепи- чимезогастральной області, відрізняє клінічну картину прориву аневризми в шлунково-кишкового тракту від клініки шлункового кровотечі. Спостерігаються нудота, блювота, гикавка, загальна слабкість. В окремих хворих болю наростають поступово, в інших відразу з'являються блювота кров'ю і колапс. Під час огляду хворого виявляють хворобливе пульсує освіту у черевної порожнини.

При невеличкому отворі в кишці в останній момент падіння місце прориву може закритися тромбом і кровотеча тимчасово зупиняється. Цьому сприяють скорочувальні руху кишкової стінки. Такі симптоми, як баріться стілець, анемія, зазвичай з'являються пізно. Діагностика у разі полягає в пальпації і аускультації черевної порожнини.

Прорив аневризми в басейн нижньої порожнистої вени то, можливо:

1) у стовбур нижньої порожнистої вени;

2) у ліві ниркову вену;

3) в правуподвздошную вену.

Для хворих характерні скарги на задишку, серцебиття, набряки нижніх кінцівок, біль у нижньої половині життя й пульсує освіту у ньому. Швидко наростає серцева недостатність поправожелудочковому типу зі збільшенням печінці та набряками на ногах. Допомогти діагностиці може раптово що з'явивсясистолодиастолический гомін лісу і «котяче муркотання» при пальпації. Розрив аневризми черевної аорти спостерігається рідко.

>Расслаивающая аневризма лише черевної аорти спостерігається дуже рідко. Частіше розшарування черевної аорти служить продовженням розшарування грудної аорти. У виникненнірасслаивающей аневризми сприяє артеріальна гіпертензія за наявності дегенеративних змін - у середньої оболонці (м'язових іеластических структур) аорти.Дегенеративние зміни виникають різнимиетиологическими чинниками: фіброзна дисплазія, ідіопатичниймедионекроз, генетичний дефектеластичеких структур (хворобаМарфана).

Класифікація полягає в локалізаціїпроксимального розриву внутрішньої оболонки аорти і протяжності розшарування стінки аорти. F.Robicsek (1984 р.) запропонував таку класифікацію.

Тип 1 – розрив внутрішньої оболонки локалізується в висхідній частини аорти, а розшарування її стінок поширюється до черевної частини аорти. Патологічний процес має дві варіанта: а) розшарування стінки аорти закінчується сліпим мішком вдистальной частини аорти; б) є другий – дистальний – розрив аорти (>дистальнаяфенестрация).

Тип 2 – розрив внутрішньої оболонки локалізується в висхідній частини аорти, розшарування закінчується сліпим мішкомпроксимальнееплечеголовного стовбура.

Тип 3 – розрив внутрішньої оболонки аорти локалізується в початковому відділі низхідній аортидистальнее гирла лівої підключичної артерії. Процес має 4 варіанта: а) розшарування закінчується сліпим мішком вище діафрагми; б) розшарування закінчується сліпим мішком вдистальних відділахбршной частини аорти; в) розшаруваннянапрвленно якдистально, а й поширюєтьсяретроградно на дугу і що ведеться частина аорти, закінчуючи сліпимимешкоми; р) розшарування аорти поширюється на черевну частина аорти з недостатнім розвиткомдистальнойфенестрации.

Вирізняють три основні чинники протягом захворювання: 1) розшарування стінки аорти; 2) розвиток великоївнутристеночной гематоми;

Аневризма аорти черевної порожнини

в ШКТ 04.04.2016 119 Просмотров

Аневризма аорти черевної порожнини — розширення стінок основного судини цієї області організму. Підступність цього небезпечного захворювання полягає в тому, що спочатку воно ніяк себе не проявляє.

У разі розвитку патології аорта може розірватися, що призведе до масивного кровотечі. Це вкрай небезпечна ситуація, яка загрожує летальним результатом.

Щоб цього не сталося, важливо своєчасно звернутися до лікаря, який зупинить прогресування захворювання, а при наявності показань виконає хірургічне втручання.

Ознаки аневризми

Дуже часто симптоми аневризми черевної аорти відсутні, а захворювання виявляють випадково, під час діагностики або при проведенні хірургічних втручань через інших хвороб.

У міру розвитку патології можуть виникати певні прояви, які дозволяють запідозрити її наявність.

Отже, основні ознаки аневризми аорти черевної порожнини включають таке:

  1. пульсування в області живота, по відчуттями нагадує биття серця;
  2. Важкість і розпирання в животі;
  3. Больові відчуття в районі пупка, які найчастіше локалізується з лівого боку.

Важливе значення мають і непрямі симптоми аневризми аорти черевної порожнини:

  • Абдомінальний синдром. Захворювання може викликати відрижку, блювоту, погіршення апетиту, втрату ваги, нестійкість стільця, запори;
  • Ішіорадікулярний синдром. Дається взнаки больовими відчуттями в районі попереку, а також погіршенням чутливості в ногах і розкоординація рухів;
  • Синдром хронічної ішемії ніг. У цьому випадку, симптоми аневризми черевної аорти включають больові відчуття в ногах під час ходьби, буває що вони з'являються і в стані спокою. Крім того, нерідко спостерігається зниження температури ніг;
  • Урологічний синдром. Цей стан має симптоми у вигляді тяжкості і больових відчуттів в області попереку, появи крові під час сечовипускання а також його порушення.

Найбільша небезпека цього стану полягає в тому, що може виникнути розрив аневризми черевної аорти. У цьому випадку, симптоми аневризми черевного відділу аорти включають посилення болю в животі.

Крім того, людина може відчувати сильну слабкість і запаморочення.

Проведення діагностики недуги

Досить часто симптоми цього захворювання виявляється на підставі результатів загального огляду, проведення пальпації та аускультації живота.

Під час медичного огляду худих пацієнтів, в горизонтальному положенні можна відчути сильну пульсацію аневризми.

Під час проведення аускультації, лікар може прослухати систолічний шум над місцем знаходження аневризми.

Найдоступніша діагностична процедура в цьому випадку — проведення рентгена черевної порожнини.

За допомогою даного дослідження вдається побачити тінь аневризми, а також кальциноз її стінок.

Крім того, діагностика аневризми черевної аорти може проводитися за допомогою ультразвукової доплерографії.

Точність даного виду діагностики дорівнює практично ста відсоткам.

Дослідження за допомогою ультразвуку дозволяє визначити стан стінки аорти, місцезнаходження аневризми і локалізацію виник розриву, завдяки чому можливо вчасно почати лікування.

Для отримання знімка просвіту аневризми, розшарування, кальциноза, внутрімешкового тромбозу, а також для виявлення ризику розриву або вже стався розриву, застосовується комп'ютерна томографія.

Класифікація захворювання

Значною діагностичної цінністю володіє анатомічна класифікація цих патологій, відповідно до якої аневризма черевного відділу аорти буває:

  • інфраренальной, яка знаходиться нижче відходження ниркових артерій;
  • супраренального з розташуванням вище ниркових артерій.

Слід зазначити, що аневризма інфраренального відділу черевної аорти зустрічається приблизно в 95% випадків.

залежно від форми, випинання стінки судини черевної порожнини може бути:

  1. мешотчатой;
  2. дифузна веретеноподібна;
  3. расслаивающаяся аневризма черевного відділу.

залежно від будови, стінки аневризми можуть бути істинні чи хибні .

Залежно від етіологічних чинників аневризма черевної аорти може бути вродженою чи набутою.

У другому випадку, освіти можуть мати незапальне або запальне походження.

За особливостями клінічного перебігу виділяють:

  • неускладнені;
  • ускладнені — до них відноситься розірвалася, тромбірованная, аневризма черевного відділу аорти.

Залежно від діаметра, аневризма черевної аорти може бути:

  1. малої — 3-5 см;
  2. середньої — 5-7 см;
  3. великий — більше 7 см;
  4. гігантської — з діаметром, який в 10 разів перевищує розмір інфраренального черевного відділу аорти.

Якщо діаметр освіти становить більше 5 см, існує висока ймовірність того, що відбудеться розрив аневризми черевної аорти.

Офіційні методи лікування

лікування аневризми черевної аорти безпосередньо залежить від її розміру і характеру перебігу цього захворювання.

Якщо діаметр не перевищує п'яти сантиметрів, людині показано спостереження у судинного хірурга, оскільки ризик оперативного втручання перевищує загрозу розриву аневризми.

Цим хворим регулярно проводять УЗД або КТ — мінімум 1 раз в півроку.

Якщо ж діаметр освіти становить більше п'яти сантиметрів лікування цієї недуги черевного відділу передбачає проведення операції.

через збільшення розміру аневризми, зростає загроза її розриву.

Операція при аневризмі черевної аорти проводиться із застосуванням загального наркозу.

Підсумком операції є видалення аневризматического розширення, при цьому на його місце ставлять синтетичний протез.

За статистикою, показник летальності при відкритих операціях складає близько 3-5%, так що можна стверджувати, що лікування проходить успішно.

Однак він може істотно зростати при наявності супутніх патологій, або залученні в аневризму ниркових або клубовихартерій.

Вартість операції при аневризмі аорти черевної порожнини становить від 50 до 100 тис. руб.

Популярною альтернативою відкритої хірургічної операції може стати ендопротезування аорти.

Таке лікування симптомів аневризми черевної аорти здійснюється з використанням місцевої анестезії.

В ході операції виконують маленькі розрізи в області паху, завдяки який вводяться катетери.

За ним, до аневризмі підводиться ендопротез. Потім в місце розширення встановлюють стент-графт.

В результаті аневризма випадає із загального кровотоку, що дозволяє істотно знизити загрозу її розриву.

Після процедури ендопротезування, людина залишається в стаціонарі на 2-4 дня, після чого його виписують.

Дана операція є не такою травматичною, але при цьому, лікування цим способом також дозволяє ефективно усунути симптоми аневризми черевної аорти.

Народні засоби лікування

лікування аневризми аорти черевної порожнини народними засобами направлено на зміцнення судинної стінки.

Його можна використовувати тільки після консультації лікаря, як доповнення до методів традиційної медицини.

До найбільш ефективним рецептами, завдяки яким проводиться лікування цього захворювання черевного відділу, відносять наступне:

  1. Бузина сибірська. 1 ложку сухого кореня рослини подрібнити і залити склянкою окропу. Поставити на слабкий вогонь на 15 хвилин, потім залишити на півгодини настоюватися, процідити через марлю і пити по столовій ложці перед їдою;
  2. Желтушник левкойний. 2 ложки сухої трави заварювати в склянці окропу. Приймати по 1 столовій ложці 3-4 рази на день;
  3. Кріп городній. До 1 столовій ложці трави або насіння кропу додати 1,5 склянки окропу, залишити настоюватися, потім процідити і випити протягом дня.

Аневризма черевної аорти — це дуже небезпечна патологія, адже у випадку якщо регулярне спостереження і адекватне лікування відсутнє, то вона може збільшуватися в розмірах, що загрожує розривом і масивною кровотечею.

Щоб цього не сталося, потрібно стежити за своїм здоров'ям і чітко виконувати всі рекомендації лікаря.


Ротару :В 70 лет выгляжу на 45 благодаря простой методике...
Почему все аптеки молчат? Грибок ногтя боится как огня дешевого...
Алкоголику вместо кодирования подсыпьте незаметно 3-4 капли обычной…
Соломія Вітвіцька: живіт втягнувся за добу, вийшло 22 кг жиру! Їла це ...
Заросли папиллом на шее и в подмышках - признак наличия у вас...